CENTRALNE BIURO SKIEROWAŃ "ZDRÓJ"
U M O W A - Z G Ł O S Z E N I E
IMPREZY KRAJOWEJ

Nr.imprezy................Termin......................Miejscowość...........................................

Nazwisko i Imię ....................................................data urodzenia.............................

Miejsce zamieszkania..............................................................................................

Tel.domowy..................................................Tel.do pracy..........................................

Adres do korespondencji...........................................................................................

Cena imprezy....................................................łączna kwota.....................................

I wpłata..................................................II wpłata......................................................

Konto Bankowe: KONTO ZOTÓWKOWE BPH PBK Oddział Busko Zdrój
04 1060 0076 0000 3200 0014 3999

KONTO DEWIZOWE 19 1060 0076 0000 3800 0010 5023

Oświadczam , że zapoznałem się z warunkami uczestnictwa stanowiącymi integralną część umowy i akceptuję ją własnoręcznym podpisem. Zgłaszam również udział w imprezie niżej wymienione osoby i zobowiązuje się do uregulowania należności za ich udział w terminie przewidzianym w warunkach uczestnictwa.

OSOBY TOWARZYSZĄCE: